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作者敝:未知

  摘要娃李董:【目的】评估家庭医生制度下的医养结合养老服务模式开展状况并提出针对策略抢摄晤。【方法】从卫生监管的角度岸圈,采用态势分析法分析家庭医生制度下的医养结合养老服务模式内在优势和劣势泉闻、外在机遇和风险愤香矛。【结果】家庭医生制度下的医养结合养老服务模式优势在于便捷的路径妨钩、有益身心健康冀、管理保障衬裴、可及性和系统性犀可,劣势在于人员不足肪芹柯、需求不对称焙墒罗、法律滞后办,机会在于政策引导和较高的社会需求坤惹,挑战在于社会预期过高佰慷烙、精准监管欠缺蹬模腊。【结论】当前应契合社会需求侧搔隙,构建以社区卫生服务中心为平台的家庭医生-医养结合养老服务体系娥蔫酒,加强宣传和引导杯停娠, 促进政策进一步完善贝胃七,探索有效监管烯吝雾。
  关键词涧:家庭医生制度;医养结合;优势和劣势鹅、外在机遇和风险分析
  中图分类号写涩筷:R181.3+7 文献标志码碱:A
  DOI幂:10.19428/j.cnki.sjpm.2018.18851
  引用格式蛊拭:朱美芬妙钦,吕鹏飞田,周宏东欺氮拇,等.SWOT分析在评估家庭医生制度下推进医养结合养老模式的应用[J].上海预防医学趟犊膘,2018抒褂琼,30(9)客率:781-786.
  Abstract茫: [Objective] To evaluate the status of the combination of medical and pension model (CMP) under the family doctor system in Shanghai Pudong New Area and to propose strategies in this regard. [Methods] From the perspective of health supervision挡,SWOT analysis was applied for internal advantages and disadvantage屯动, external opportunities and risks of the CMP model under the system of family doctors in Shanghai Pudong New Area. [Results] The advantages of the CMP model under the system of family doctors lay in convenient path陋垒,good physical and mental health词安涂,management security惠,accessibility稀窗斗,and systematization.The disadvantages were insufficient personnel邪,asymmetric demand裁痢,and lagging legislation.Opportunities were in policy guidance and higher social needs.Challenges were that social expectations were too high and precise supervision was lacking. [Conclusion] At present扰,we should meet the needs of society卧亨彻,build a family doctor-medicine-based pension service system based on the community health service center滑效,strengthen its publicity and guidance琼史,promote policy improvement夺蛙,and explore effective supervision.
  Keywords吃跋:the family doctor system;Combination of medical and pension;SWOT analysis
  家庭?t生制度是以社区卫生服务中心为平台能哇彭,在与社区居民及其家庭建立签约服务关系的基础上兜碘,由家庭医生及其服务团队提供防治结合的基本医疗卫生服务感半,开展以社区卫生诊断为基础的针对性健康管理穿镁储,实施首诊与转诊挎,合理控制费用的制度溯卞轰。态势分析法(SWOT)[1-2]是一种战略分析方法坟,通过对被分析对象拥有或面临的优势檄虹胯、劣势班、机遇形、风险等因素进行综合分析华唐,清晰地评估被分析对象的内部优势和劣势谢,了解被分析对象所面临的机遇和风险酗,从而调整战略和政策胎。本文结合国内外家庭医生制度及养老服务模式施边浑,从上海市浦东新区38个社区卫生服务中心的实际情况出发逛牛担,通过SWOT分析的方法探讨在家庭医生制度的背景下窝弹孟,发展医养结合养老服务模式的内部优势与劣势急手、外部机遇和风险勤旦翟,并针对性地提出对策及建议肯。
  1 材料与方法
  1.1 研究现场
  实地走访考察上海市浦东新区38家社区卫生服务中心茎节孔,分布地点包括浦东新区的城区壕、郊区烈借、城郊结合部停吉贬。
  1.2 分析方法
  通过现场考察情况桥,结合现场所见所闻钮春、政策文件枢、文献资料等担吞村,从浦东新区实际出发船胜廊,对医养结合养老服务模式的内部优势与劣势秽、外部机遇和风险进行分析嵌。
  1.3 质量控制
  现场考察记录由双人记录哺逢掸,并由两位富有经验的人员共同进行信息提炼与分析欠蹲。
  2 结果
  2.1 优势(Strengthes)
  2.1.1 家庭医生制度为老年人提供了医养结合的便捷路径 本次研究共有38个社区卫生服务中心参与调查圈,调查数据显示水,38个社区卫生服务中心共辖有村居委934个隧,全部进行了签约;共服务家庭937 962户掸,其中签约481 142户炮访毒,签约率为51.30 %;共签约家庭病床4 541张道,家庭病床服务频率为1~2次/周熄,每次耗时2~90 min/次(中位数27 min/次)埠标枯。   2.1.2 家庭医生制度下的医养结合模式有益于老年人身心健康 家庭医生制度下视套,浦东新区医养结合养老服务主要表现为两种形式臀:① 家庭病床苟,即家庭医生对适合在家庭条件下进行检查匿、治疗和护理的老年人涂,在其家庭就地建立的病床;② 健康管理桥,即全科医生为签约家庭的居家老人进行上门初级诊疗巍、疾病甄别咀兜、健康管理贸,并协助老人进行合理转诊孰。不同的服务形式满足老年人的不同需求衫蔼。浦东新区社区卫生服务中心提供的医养结合养老服务医疗类别包括定期体检侧、上门巡诊点团倡、社区护理凯狗瓶、急症急救啸、中医养生保胶泵琛,这些医疗服务项目基本上覆盖了老年人的日常就医需求并。家庭医生团队与居家养老相结合的服务模式可以有效提高老年人的健康知识盛膝卉,消除不良心理情绪埔技,提高生活质量[3]霸抱。同时挥,连续桥啊晚、全程的医疗服务有利于建立相对亲密羚、信赖的医患关系标碘倦,体现医学人文关怀春,有益于老年人身心健康[4]泛,实现医养结合的正向收益称膳萝。
  2.1.3 社区卫生服务中心管理机制提供医养结合保障 以社区卫生服务中心为平台的家庭医生制度下挥晴芭,医养结合在社区卫生服务中心“六位一体”的医疗卫生服务框架内运行瓤陡,通过社区卫生服务中心的管理机制斡弧,避免了医养结合中可能存在的风险与漏洞顷淬。一方面矫,社区卫生服务中心对全科医生医疗服务行为的全程管理洞订型,包括医疗器械榔桅、医疗文书藐考褥、医疗废物晃、消毒隔离等文,为医养结合提供了专业保障;另一方面叹蕾,社区卫生服务中心对全科医师团队人员的管理副跨贩,包括考核机制借邻、激励机制猫韶、淘汰机制等扭惮氏,为医养结合提供了效率保障刀。
  2.2 劣势(Weaknesses)
  2.2.1 家庭医生数量不足厦抢箔,守门人作用尚未真正发挥 世界卫生组织(WHO)建议抄,为保证基本的家庭医生服务需求淬,每2 500人应配备1名家庭医生诚。按照浦东新区家庭医生签约情况来看(截至2015年2月)耸刷,1 019位全科医师为519.7万位居民提供了家庭医生服务案访,平均每5 100人配备了1名家庭医生孝舷崩,与WHO要求的2 500人配备一名家庭医生相差甚远钾潜,提示浦东新区全科医生的缺口接近一半坦特。此外几敦,浦东新区地域广大割甲控,医疗资源分布不均衡牌,有的社区卫生服务中心全科医生的缺口达到85%[5]够。
  2.2.2 服务内容与老年人需求不对称 本课题访谈数据显示赏巩脖,老年人由于其自身特点倦开,对急症急救辫、养生保健等治疗项目葱,以及静脉输液等治疗方式需求较大屡逢。然而抡,由于场所限制拨停架、风险顾虑等原因睦怖人,这些医疗服务项目并未大范围开展皖睫,由此带来服务双方的困扰但么绒。家庭医生认为扁狸,部分老年人提出的医疗服务要求没办法满足父涂,如病情重檀、复杂任、病因不明时抨蒙肺,仅依靠手头配备的听诊器敛解、血压计等医疗设备无法判断净嫡讽,部分老年人咨询的问题太过专业烫盾,需要专科医生进行解答岁挠猾,作为全科医生无法答复即侗。而老年人认为屑华,家庭医生提供的医疗服务并不能针对性地满足老年家庭的需求噬臂,在面对急症急救缆刹、专科疾病治疗等状况时仍然需要到医疗机构就诊舍,家庭医生并不能解决其实际的诊疗问题愧拇。同时沽靖缚,在外出就诊时趟稠,部分老年人倾向于直接去三甲医院较、大型医疗机构就诊屏,家庭医生服务并不具有吸引力脆。
  2.2.3 相关法律滞后性,责任与风险尚无明确规定 在家庭医生为老年人提供医疗服务的过程中丧,尤其是上门诊疗(包括家庭病床令铣棠、上门访视等)的过程中础荒反,存在较多的风险点哎卑,一方面由于上门服务场所多是居民家庭沏骸,并非专业的诊疗场所驼,在环境卫生匆离、建筑布局上存在一定限制胶,加之上门服务医生所携带的医疗设备儡嵌玲、器械以及其他诊疗用品有限坡碍谷,有可能会对诊疗效果产生一定的影响陶。另一方面度管报,上门诊疗过程不同于在医疗机构就诊沟该,诊疗双方的地位与角色发生了微妙的变化齐,对于部分较难沟通的老年家庭来说田携晶,或者对于部分沟通技巧并不丰富的家庭医生来说渺,是一个新的挑战另呐。在此情况下握梗,如果发生医疗事故或者医患纠纷翱屉,责任的认定与事故的处理将更为复杂上,因此对相关法律法规的出台提出迫切要求袍双。家庭病床服务卫生部层面只有1984年出台过《家庭病床暂行工作条例》鲤,目前已经过期霸安。2010年掇,上海市出台了《家庭病床服务规范》委磨,以指导家庭病床服务的开展胺。家庭医生责任制下的上门服务目前亦无法律法规支撑侵。总体看来恭,家庭医生制度下医养结合服务的法律漂梁廖、法规尚缺位半撕汲,并且相关规范性文件是上海市推行家庭医生责任制之前出台的垄词壳,相对来说难以适应当前形势发展黄悔伸。
  2.3 机遇(Opportunities)
  2.3.1 政策层面引导重视 随着我国步入老龄化社会抨,医养结合愈来愈成为当前养老形势下社会发展的必然要求恒。2011年吕奢,《中国老龄事业发展“十二五”规划》中提出侯羔吗,拓宽居家养老服务领域肃靡,实现从基本生活照料向医疗健康等方面的延伸温,首次将医疗健康纳入养老服务体系薪。2013年孔诚,《国务院关于加快发展养老服务业的若干意见》提出“积极推进医疗卫生与养老服务相结合”临坏汉,进一步明确了引导医养结合发展的方向编。2014年霉博,为促进医养结合堵密,《养老机构医务室基本标准(试行)》与《养老机构护理站基本标准(试行)》颁布说。2015年市握释,上海市政府召开专题会议曹胜菇,进一步明确提出本市医养结合工作的总体目标“以老年人为本划,实现基本养老公共服务应保尽保熟蜡青,在社会养老服务体系中让老年人得到连续截露、适宜丧夕小、规范赂讹、便捷的基本医疗服务”芯。可见闺垮,政府层面自上而下对医养结合的发展给予了大力的支持与引导乒轿。
  家庭医生制度是全科医生制度的深化发展饥,是社区卫生服务改革发展的重要举措胃讥呜。2009年须檄阶,《关于深化医药卫生体制改革的意见》强调社区卫生服务中心“转变社区卫生服务模式抛婚徊,不断提高服务水平鲁接临,坚持主动服务访讹聘、上门服务享痴,逐步承担起居民‘健康守门人’的职责”位宪累。2011年恕,上海正式提出了建立家庭医生制度的设想渺,并在包括浦东新区在内的10个区县率先开展了试点闻搁傅。2013年捍当,上海市制定并下发了《关于本市全面推广家庭医生制度的指导意见》布你,全面推行家庭医生制度尖祈。
  2.3.2 医养结合社会需求较高 在中国特定国情??策段宝降、经济发展形势等多重作用下敝蹲,形成了独具特色的中国人口老龄化特点[6]现盟姬,一方面荆,中国的老龄化形势日益严峻摩,到2053年抗腿躲,中国老年人口规模将近4.68亿入斧,另一方面被烫,中国老年人生活自理能力下降与慢性病并发现象凸显炼搽幌,因此医养结合养老模式的呼声一直较高菩凑袱。   杨贞贞博士等人[6]运用ADLHE IADL活动量表法和微观调研数据对医养结合的社会养老服务需求进行了测算龟欠枚,结果显示逛浆肆,城乡老年人社会养老服务需求将持续增长换垢城,到2060年娇吹勤,城镇老年人的社会养老服务需求将较2014年增长371.47%刷鬼尽。上海作为中国第一个进入老龄化社会的城市瘫泌夹,也是迄今为止中国老龄化形势最严峻的城市[7]架,《上海统计年鉴》的数据表明犬力,上海60岁及以上户籍人口为387.62万人肌,占27.06%芍百封,浦东新区60岁及以上户籍人口为72.72万人癸,占浦东新区户籍人口总数的25.62%郸,占上海老年户籍人口的18.76%鞍。上海市浦东新区推行医养结合养老模式顺应社会发展的要求戒搞改,是老龄化形势下的必然选择府统。
  2.3.3 相关人才培养不断加强 推进家庭医生制度下医养结合养老服务模式的过程中栏稠颊,全科医生配备的数量与质量是关乎医疗服务质量的关键怠。2011年柏灰,国务院印发《关于建立全科医生制度的指导意见》敖,明确要求加强我国全科医学学科建设涎奉,建立全科医生制度僻劝。上海市《关于进一步推进本市社区卫生服务综合改革与发展的指导意见》明确提出谈饰,要大力发展全科医学爱酱聘。上海市各大医学院校应开展全科医学学科建设剿,以国际全科医学先进水平为目标动纹扦,将全科医学纳入全市医学学科建设重点项目碘欧潍,继续加强全科方向的临床医学硕士专业学位研究生(住院医师)的培养欺,逐步扩大全科方向的临床医学专业学位研究生招生规模苹。同时喀砂,通过规范化培训舞、全科转岗培训等多种途径充实社区医务人员队伍勾加,探索全科医生委托定向培养镶对按,允许远郊地区可接受外省市临床医生全科转岗培训后在社区执业撕安肚。加强全科医师临床教学基地和社区教学基地建设黄迹。加快培养社区康复敦骑、护理等紧缺专业人员沟,鼓励引导有关人员积极参加相关职业技能培训弗事锣。
  2.3.4 国外相关经验可以借鉴 世界上已有50多个国家推行了家庭医生制度茂,其中比较有代表性的如美国捻菱潞、古巴和英国三种服务模式[8-10]刨。美国模式的主要特点是其保险公司与医疗机构紧密结合弟,经济色彩浓重狠。古巴模式最大的特点是全民免费医疗案烯舷,政府财政负担巨大法捂塑。英国模式最大的特点是覆盖面广倦悄守,基层医疗服务完善匆彤。
  我国推行的家庭医生责任制主要借鉴了英国家庭医生服务模式的经验扦雹。早在1950年剑弧,英国60岁及以上老年人口在总人口中的比例就已达到15.5%;进入21世纪之后缴混仆,英国的人口老龄化程度发展迅速秸,2000年其老龄化水平已达到20.8%歧箔,人口老龄化形势非常严峻篮无。英国家庭医生模式是国民健康服务体系(NHS)的一部分串,日趋增多的老年人群体是NHS的主要服务对象之一恒陪搞。家庭医生制度下蜕萌,家庭诊所遍布全国枚熬,家庭医生服务覆盖广泛缄毛,使得医疗服务触手可及袖。英国的家庭医生团队由全科医生态李、护士氖、健康随访者碌寝、药剂师和物理治疗师等辅助人员组成黎翠,实行全科医生首诊慷、预约接诊戒、电话咨询及与大医院间的双向转诊等机制骸,通过家庭医生模式较好地推进了医养结合的养老服务祈,成为应对老龄化的重要手段之一[11-12]酣。
  2.4 风险(Threats)
  2.4.1 社会预期高于实际成效 长久以来抚板,我国的养老模式都以传统的家庭养老模式为主翅恕,由子女或亲人对老年人进行赡养附,随着现阶段家庭结构日趋小型化晌,“4-2-1”和“4-2-2”家庭大量产生趣,家庭养老的风险与压力日益凸显力某叹,加之随着人类疾病谱的变化沽,老年人的生活自理能力下降与慢性病并发沮佰,医养分离的养老模式无法适应新形势下的老年需求穗。医养结合的提出为老年家庭带来新的期待顷康定,在全社会引起了广泛的关注和热议兰。实际上侩翅毯,中国的老年化进程十分迅速沧,是全球老龄化速度最快的国家之一[13]实煎,短时间内(20年左右)便完成了老龄化进程理物释。由于人口政策等多方面的原因引起的快速老龄化问题并非一朝一夕能解决的泵,医养结合养老模式也仅仅处于探索阶段浑妊硼,离真正解决老龄化问题涪,实现“老有所养庐弗偷、老有所医”的美好愿景还有漫长的道路要走垒。在医养结合养老模式的探索过程中垛壁,有可能会出现老年人并不满意椽肚、成效迂曲回折的阶段倾钨,实际状态低于社会预期绿,甚至可能会带来部分人群的否定与不理解饯桃螺。
  2.4.2 医养结合模式尚缺乏精准监管 尽管家庭医生制度下医养结合养老服务模式在不断推广与发展枫锚,但其监督管理模式还未明确耻患,管理中的许多问题还有很大的分歧呻,系统的监督管理规范还未形成充,监督管理评价体系还未建立;如何对其有效控制及如何实现自动化和信息化等问题还没有得到解决玻咕,致使一些相关的卫生法律忱结浅、法规在家庭医生社区医疗服务工作中没有得到应有的落实拦荡。一些潜在的医疗卫生问题亦初露端倪副,例如峦喘甩,上门服务过程中基础护理与医疗护理行为的界定捶古、医疗服务的具体范畴誓寸、医疗文书的使用谢、医疗废物的处理仟缉、事故纠纷发生时医疗责任的认定等芦立咐。若这些潜在问题不能有效预防与监管疽下,则可能会影响家庭医生制度和医养结合模式的健康发展纽。为有效预防这些潜在问题的出现奸,防患于未然俺赊,探索有效监管成为迫在眉睫的问题歌牛。科学薯、高效魔、前瞻虱屯、针对性的监管是保障家庭医生制度和医养结合模式健康有序发展的基石仍宫。
  3 对策与建议
  3.1 发掘内部优势高颠,把握外部机会(SO策略)
  第一轰常路,把握需求撕,引导家庭医生服务向老年人倾斜弥箔。针对当前及今后医养结合养老服务模式社会需求较高的形势啼,把握时机卢,引导家庭医生服务进一步向老年人倾斜委懒词,广泛收集老年人对于医养结合的具体需求阜坦伞,听取社会对于医养结合的不同看法送倒,充分提供多样化的服务形式与内容孙。
  第二叹,利用政策优势逛汝泼,加强家庭医生人才建设界蔽陀。继续加大全科医生等相关人才的培养蛙绒,联合医学院校蹋摔,鼓励学生报考堪、学习全科医学等相关专业妒,增加招生规模连,大学教育期间增强与医养结合工作的对口性户冕交,增强实践性与专业性;提高家庭医生福利与待遇瓮队,完善激励机制晾会,留住现有人才瓦荣。
  3.2 利用外部机会兰寒,克服内部劣势(WO策略)
  第一吐完姥,注重培训文黄届,提高全科?t生综合素质僳。利用住院医师规范化规培咕诧采、家庭医生在职培训等手段录莽,加强对全科医生基本医疗服务理论瑰磐琉、公共卫生服务理论挛的、家庭健康管理理论灯美、中医适宜技术靖、检验技术疵、急救知识等专业知识的培训氰涕,同时加强法律法规斧、沟通技巧叉什尘、社交礼仪狙、信息网络等必需技能的培训崔。   第二扦晚鼓,法规跟进尝,提高医养结合服务规范性太禾。通过出台法律媚杏镜、法规和规范性文件喷逻藐,进一步明确家庭医生制度下医养结合的具体服务内容粕篱病、流程盎静叹,明确服务双方权利与义务芹,尤其是在上门服务过程中屉,对于医疗风险门、医疗事故等进行责任明确北填。
  3.3 利用内部优势徐,对抗外部风险(ST策略)
  第一棚,加强交流硷,争取老年家庭及社会支持慈送墨。充分利用家庭医生在为老年人提供长期性师材、连续性的医疗服务的过程中与老年家庭建立的亲密怂离彻、信赖的关系庐需,向老年人解读目前医养结合形势烽办,宣传医养结合推进的益处与难度丰饶蹦,获得老年人的理解沮,避免预期与现状之间带来的落差感洞。
  第二台卤碱,完善考评适甩,夯实医养结合管理机制亢跨谴。以社区卫生服务中心为平台蛇,加强家庭医生制度下医养结合服务模式中各个环节的管理熟,指定专门的部门殿恢、专门的人员管理医养结合工作谅衔,制定工作制度吮、工作流程凭,对上门服务等重点环节严格管理丰咕协。完善社区卫生服务中心对家庭医生制度下医养结合养老模式工作人员的考核居疚、评价与激励机制顺,推进双向转诊机制擒,发挥家庭医生“守门人”作用禽刨,在可行范围内给予家庭医生更多的主动权收,发掘家庭医生及其团队的工作能动性虐惦卡,激发家庭医生及其团队的工作热情纷,积极鼓励团队间的公平汝、良性竞争会。
  3.4 改善内部劣势悉廖,控制外部风险(WT策略)
  第一固共,主动宣传受投烩,合理利用舆论引导睛须趟。通过政府主导的宣传习、舆论关注等方式引导社会关注当前严峻的养老形势与医养结合模式埃氮,形成社会对于家庭医生制度下医养结合的正确抚从、客观理解灌,?t养结合养老模式解决当前养老问题不可能一蹴而就顺,因此既不过于乐观哦霜,亦不能在出现问题时退缩裤桓。
  第二然,部门合力矗蒂麻,探索监管模式碱膝。卫生行政部门积极探索家庭医生制度下医养结合模式的卫生监管桨块么,结合辖区实际情况唾,建立医疗风险预警机制尘疗,开展专项监督检查妈侩嘲,加强医养结合的事中经甜、事后监管寝鞋,防患于未然肺亭滇。同时难膘,医养结合的监管应注重多部门协作秦感,卫生部门茂、民政部门建立联动机制妓炯,注重沟通广、合作别夺捣,保障家庭医生制度下医养结合养老服务模式健康矫、有序发展陶奖。
  综上所述渡,家庭医生制度下推进医养结合养老模式是当前老龄化形势下的必然选择淌。结合浦东新区实际迪开电,从内部条件来看台巩躺,家庭医生制度为老年人提供了更便捷烽讼、更健康般皋、更有保障的养老方式方唉,但是家庭医生数量不足慧、服务内容与老年需求不对称饰捆会、相关法律法规滞后是其劣势;从外部环境来看蜕,政策层面引导重视赁道浦、社会需求大典骄、相关人才培养加强以及国外的相关经验可供借鉴为家庭医生制度下的医养结合养老模式带来发展机遇凉玫措,但是需注意社会预期过高迹、精准监管欠缺的风险钠谐投。由此蘑吾,人才培养与培训刷、政策制定与出台尝息、管理机制夯实驶、多层面宣传与舆论引导烂、部门合作与监管是接下来推进家庭医生制度下医养结合养老模式的应有之策薯挽擒。
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 ⊥浅心洹(收稿日期睬溃:2018-05-08)